Salute

Modelli relazionali tra medico e paziente

Partendo dalla letteratura sui modelli di relazione tra medico e paziente e sui principi etici ad essi sottesi viene avviata una riflessione sulle loro ricadute pratiche

Stefano Alice*, Fabiana Ciullo**, Mara Fiorese*, Artiola Islami*, Maurizio Ivaldi*
*Medicina Generale, Genova; **Dottore in Scienze e Tecniche Psicologiche, Genova

 

La relazione tra chi soffre e chi
se ne prende cura è talmente
complessa e ricca di sfaccettature che ogni tentativo di classificazione finisce con l’essere velleitario o, quantomeno, insoddisfacente. Tuttavia qualche tentativo di
schematizzazione è stato effettuato, se non altro a scopo didattico.
Particolarmente utile, anche per la
sua semplicità e chiarezza, è la classificazione proposta da EJ Emanuel
e coll (Four models of the physicianpatient relationship. JAMA 1992;
267: 2221-23).
Secondo gli Autori, si sarebbe verificata una evoluzione storica, che
ha comportato mutamenti nel modello relazionale tra medico (o,
usando una espressione di più ampio respiro, un professionista sanitario) e paziente.
– Modello paternalistico
Secondo tale modello il medico è
un controllore che vigila sulla salute del paziente, ne valuta le necessità; decide quale debba essere il
percorso diagnostico-terapeutico
più appropriato; stabilisce se e quali spiegazioni dare.
Il medico, quindi, agiva od ometteva di agire per il bene della persona
malata, che gli era stata affidata,
senza che fosse necessario chiederne il consenso.
Si riteneva, infatti, che il medico
avesse la competenza tecnica necessaria per decidere in favore e
per conto del beneficiario cioè il paziente, così come farebbe un buon
padre per un suo figlio, che, essendo bambino, non fosse capace di
scegliere per se stesso.
Alla base del paternalismo vi sono
due principi etici: il principio di beneficenza, che prescrive di agire per il
bene del paziente ed il principio di
non maleficenza ovvero l’obbligo di
non arrecare danno al paziente.
In base al modello paternalistico si
dava per scontato che il paziente
condividesse gli stessi valori del
medico riguardo alla salute e che si
affidasse al suo discernimento.
Un buon paziente era un paziente
docile, remissivo, obbediente, che
interferiva il meno possibile; la sua
autodeterminazione era molto limitata: nel migliore dei casi poteva
scegliere il medico e accettare o
non accettare globalmente quanto
proposto.
– Modello informativo
Secondo questo modello il medico è
un tecnico competente, che informa
adeguatamente il paziente sulle possibili scelte e i loro sviluppi e il paziente decide in base ai suoi valori.
Il problema è che spesso il paziente
rifiuta le informazioni che gli vengono date dal medico, se sono diverse
dai convincimenti, che lui si era già
formato; ci si domanda se sia corretto persuaderlo ad accettarle ed in
caso affermativo come si faccia a
farlo o se al contrario ci si debba limitare a informarlo, anche se lo scopo
della professione medica è la cura.
Gli altri due modelli presentati da
Emanuel e coll. non si caratterizzano solo per una maggior accentuazione dell’enfasi sull’autonomia e il
diritto del paziente all’autodeterminazione ovvero a ricevere spiegazioni e chiarimenti e decidere a quale
trattamento sottoporsi o non sottoporsi affatto; infatti comprendono
approcci che tendono a far sì che
l’ampliamento delle conoscenze del
paziente non resti fine a se stesso.
Il medico, quindi, affianca il paziente durante il processo di acquisizione, elaborazione, interpretazione
delle informazioni che gli sono state date; il medico stimola un processo di crescita; la relazione è finalizzata ad aiutare il paziente.
– Modello interpretativo
Secondo il modello interpretativo il
medico deve comprendere quali siano i valori in cui crede il paziente,
portare alla luce i conflitti, stimolare
la presa di coscienza con l’obiettivo
di indurre il paziente a comportarsi
coscientemente secondo i propri valori. Il medico è quindi consigliere e
consulente del paziente (counselor).
Alla base del modello interpretativo
Partendo dalla letteratura sui modelli di relazione tra medico e paziente e sui principi etici
ad essi sottesi viene avviata una riflessione sulle loro ricadute pratiche
c’è il convincimento che il paziente
debba acquisire autoconsapevolezza e che questo sia rilevante per
l’andamento delle cure.
– Modello deliberativo
Il modello deliberativo prevede che
il medico sia amico e maestro del
paziente, che lo informi, che discuta con lui delle scelte e gliene presenti i vantaggi e gli svantaggi, che
precisi la sua posizione e la sostenga senza imporla, accettando le
decisioni del paziente.
Dal paziente ci si aspetta altrettanta apertura e capacità di revisione
delle sue credenze sulla salute.
Alla base del modello deliberativo
c’è il convincimento che sia rilevante per l’andamento delle cure la capacità del paziente di sviluppo e
cambiamento.
– Modello negoziale
Lo psichiatra statunitense Richard
Botelho descrive un modello negoziale (A negotiation model for the
doctor-patient relationship. Fam
Pract 1992; 9; 210-216).
Secondo tale modello la relazione è
negoziata di volta in volta; lo stile di
relazione, quindi, non è unico, perché nessuno stile è il più appropriato in assoluto, ad essere costanti
sono l’accettazione del conflitto e
l’adozione, per risolverlo, di uno stile
negoziale, acquisito attraverso un
training, che utilizza videoregistrazione e analisi delle consultazioni.
In sintesi la negoziazione è l’unico
metodo decisionale possibile.
– Modello etico-contrattuale
Il concetto di agenda del medico
(gli obiettivi che si pone e come
pensa di raggiungerli anche in relazione ai propri valori personali) e di
agenda del paziente (cosa si aspetta dal medico e cosa desidera nel
momento in cui gli si rivolge) che
devono essere approfondite e discusse, per giungere ad un agenda
comune, si deve a John F. Middleton (The exceptional potential of
the consultation revisited. J R Coll
Gen Pract 1989; 39: 383-386).
Sotteso ai modelli relazionali che
hanno sostituito quello paternalistico è il modello etico contrattuale: medico e paziente sono soggetti autonomi, che negoziano e
sottoscrivono liberamente un patto, indipendentemente dal fatto di
condividere o meno la stessa visione morale (H.T. Engelhardt Jr.
Manuale di bioetica, Il Saggiatore,
Milano, 1999).
L’introduzione nella prassi medica
del consenso informato è ispirata a
questi principi.
– Conclusioni
Il problema che il modello contrattuale non risolve è che la relazione
medico-paziente non è una relazione simmetrica, per il carico di
responsabilità (formulare diagnosi
e proporre soluzioni) che investe il
medico.
Ad ogni modo, oggi, il buon paziente non è più quello che si limita a
tacere e ad acconsentire.
Il buon paziente è quello che fa tutte le domande che gli sono necessarie per comprendere la sua situazione ed essere così in grado di fare le sue scelte con l’aiuto professionale del medico.
Infatti uno degli obiettivi della relazione di cura è oggi considerato
l’empowerment del paziente ovvero una sua crescita – ottenuta attraverso l’ascolto, l’empatia, il sostegno – che ne faccia emergere tutte
le risorse, rendendolo così capace
di prendere le decisioni necessarie.
Certamente il paziente avrà diritto
ad un supporto da parte del medico e ne avrà bisogno.
Ma si tratterà di un aiuto professionale, che dovrà essere sempre rispettoso della autonomia e della libertà di scelta della persona malata.
Val la pena di ricordare le enormi ricadute pratiche di queste considerazioni teoriche.
Dal riconoscimento della centralità della relazione e dalla modalità
relazionale adottata, dipendono:
la qualità del processo diagnostico a cominciare dal suo primo e
fondamentale momento, quello
dell’anamnesi; informazione e
consenso; le modalità decisionali
da applicare ad ogni procedura o
strategia diagnostica, terapeutica,
preventiva, di follow-up o di regime di vita; la preferenza per una
continuità assistenziale relazionale (personal continuity) piuttosto
che per una continuità di processo (longitudinal continuity); il rapporto di fiducia con un medico
piuttosto che con una struttura; le
modalità con cui viene condotta la
consultazione; il tipo di rassicurazione che il medico offre al paziente; l’atteggiamento del medico rispetto al placebo; l’importanza data ai problemi psichici e all’espressione corporea delle emozioni; la gestione dei possibili errori; l’atteggiamento nei confronti
dei pazienti “difficili”, di quelli con
sintomi funzionali, di quelli terminali; le modalità organizzative; il
peso che viene dato alla soddisfazione del paziente.

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