Salute

Correlazione tra vaccinazione Covid e trombosi. Alcune considerazioni.

RAPPORTO TRA VACCINI PER COVID-19 E TROMBOSI: SELEZIONE DEI PAZIENTI ED EVENTUALE PROFILASSI
 
03 agosto 20211) Come nasce questo rapporto? I dati che vi presentiamo sono stati tratti in una recente review pubblicata da Franchini M. ed altri su Haematology che analizza le recenti ipotesi patogenetiche sulla rara sindrome denominata immunotrombosi e trombocitopenia associata al vaccino anticovid (VITT) Attualmente, quattro vaccini COVID-19 sono stati autorizzati in Europa dall’Agenzia europea per i medicinali (EMA): due che utilizzano la tecnologia mRNA (Comirnaty by BioNTech Manufacturing GmbH e COVID-19 Vaccine Moderna by Moderna Biotech Spain, SL) e due che utilizzano la tecnologia basata su vettori di adenovirus (Vaxzevria di AstraZeneca AB e vaccino COVID-19 Janssen di Janssen-Cilag International NV), è ormai noto che rari casi di trombosi in sedi insolite, principalmente trombosi venosa cerebrale (CVT), associata a trombocitopenia sono stati segnalati poco dopo la somministrazione del vaccino AstraZeneca (ChAdOx1 nCov-19) COVID-19.9Mentre gli eventi trombotici nella VITT sono preferibilmente, ma non esclusivamente, localizzati nelle vene intracraniche, la concomitante trombocitopenia suggerisce una causa immunologica della ipercoagulabilità. Il meccanismo patogeno, che è stato recentemente chiarito dal gruppo di lavoro tedesco Greifswald sotto la guida di Andreas Greinacher, assomiglia a quello della trombocitopenia indotta da eparina (HIT), una malattia protrombotica provocata da anticorpi IgG-specifici che riconoscono complessi multimolecolari tra il fattore piastrinico cationico 4 (PF4) e l’eparina anionica e causano l’attivazione piastrinica attraverso il recettore FcγRIIA. Tuttavia, il fatto che rende unica questa condizione è che si verifica in pazienti vaccinati COVID-19 che non hanno ricevuto alcun trattamento con eparina durante la loro vita.Quindi, una sostanza anionica diversa dall’eparina deve essere coinvolta per spiegare la genesi di questa sindrome protrombotica che è stata chiamata HIT “spontanea” o autoimmune. È stato infatti recentemente riconosciuto che fattori scatenanti diversi dall’eparina possono causare un disturbo protrombotico con caratteristiche cliniche e di laboratorio che ricordano fortemente l’HIT. Questi includono alcuni oligosaccaridi altamente solfati e caricati negativamente, come il polisolfato pentosano, il condroitin solfato ipersolfato e molecole correlate. Oltre all’esposizione a farmaci polianionici, è stato osservato anche un fenomeno simile all’HIT dopo un intervento chirurgico di sostituzione del ginocchio e o infezioni in particolare virali.Questi ultimi risultati sono in accordo con l’attività antimicrobica, oltre che procoagulante, del PF4. In risposta ai microrganismi, infatti, il rilascio di piastrine attivate PF4 contribuisce al reclutamento dei neutrofili e facilita l’esocitosi dei neutrofili a rilasciare mieloperossidasi e lisozima. Inoltre, il PF4 si lega direttamente ai batteri creando così un neoantigene che è preso di mira da anticorpi anti-PF4/eparina o anti-PF4/polianione per formare complessi immunitari che svolgono un ruolo chiave nella difesa antibatterica dell’ospite. Un meccanismo simile potrebbe anche essere implicato nella risposta antivirale all’infezione da SARS-CoV-2, considerando che diversi ricercatori hanno rilevato anticorpi anti-PF4/eparina non attivanti e attivanti piastrine in pazienti COVID-1. Ritornando ai casi di sindrome VITT osservati dopo la somministrazione del vaccino AstraZeneca COVID-19, gli anticorpi anti-PF4 potrebbero essere scatenati dallo stimolo infiammatorio della vaccinazione o dal vaccino stesso, che cross-reagisce con PF4 e piastrine.L’adenovirus utilizzato come vettore nel vaccino AstraZeneca potrebbe essere coinvolto in questa via: è ben noto, infatti, che l’adenovirus ha una forte affinità per PF4 e può causare attivazione piastrinica. Infine, diversi polimorfismi nell’esone 4 della regione FcγRIIA potrebbe essere implicata nella modulazione del rischio trombotico immuno-complesso-dipendente nei pazienti con VITT.Questa analisi è necessaria per capire che al momento non esiste un metodo per poter identificare un soggetto a rischio e che le stesse condizioni di trombofilia congenita e/o acquisita non ha nessun rapporto con questa sindrome. I pochi dati emersi hanno evidenziato che tale sindrome colpisce maggiormente le giovani donne dopo 1-2 settimane dalla prima dose del vaccino , un dato ragguardevole può essere il trattamento con ormoni contraccettivi (presente nel 27,9% dei rari casi. I sintomi da non sottovalutare sono quelli persistenti (>3 giorni), inclusi gravi mal di testa, vertigini, sintomi neurologici focali, disturbi visivi, mancanza di respiro, dolore toracico o addominale o ad una estremità, in questo caso i pazienti vanno studiati con test di laboratorio (cioè, emocromo completo, striscio di sangue, D-dimero e fibrinogeno livelli, PT aPTT e) e metodiche di imaging in base ai sintomi. L’eparina, benchè utilizzata, si è visto che non va somministrata in considerazione della trombocitopenia mentre un ruolo importante rivestono le immunoglobuline. Per la diagnosi utile il test per la ricerca dell’anti PF4. Nonostante tali eventi drammatici rimangono molto rari le attuali indicazioni dell’AIFA suggeriscono la somministrazione dei vaccini basati su vettori di adenovirus a soggetti di età superiore a 60anni.
Esiste un rischio trombotico per i vaccini ad RNA?
Sicuramente eventi trombotici anche dopo somministrazioni di questi vaccini, si sono verificati e sono descritti in letteratura, (in corso sono diverse analisi in real world da registri internazionali come il registro RIETE) naturalmente il rapporto causa-effetto non può essere dimostrato e sappiamo che esistono trombosi idiopatiche la cui causa (generalmente neoplasie) viene evidenziata a distanza di anni. Inoltre nei pazienti con precedenti Trombosi venose non si è evidenziata un aumento delle recidive e questi pazienti vengono normalmente vaccinati sia che sono in terapia anticoagulante sia che sono in follow-up.
Esiste una profilassi?
No.
L’attuale profilassi è l’anamnesi ed il controllo del paziente vaccinato.
Già si è detto che soggetti giovani, o comunque al di sotto dei 60 anni, ed in particolare le donne in età fertile che fanno uso di anticoncezionali o le donne in terapia sostitutiva vanno vaccinati con vaccini ad RNA.
Soggetti in trattamento con anticoagulanti devono essere vaccinati regolarmente. Se non ci sono particolari sospetti clinici bisogna evitare di sottoporre ad esami di laboratorio aspecifici… Attualmente molto di voga il D-dimero che può essere aumentato in tutte le condizioni croniche, il suo significato è la sua predittività negativa (nel sospetto di una TVP associato ad uno score di basso rischio ci consente di escludere quasi certamente una condizione tromboembolica) ed in alcuni casi nel sospetto di una recidiva trombotica (sospetto di recidiva sempre associato alla clinica).
Le varici e la malattia venosa cronica in generale non controindicano assolutamente la vaccinazione; va ricordato che durante il periodo estivo molto frequenti sono le trombosi venose superficiali (TVS, le più frequenti su varici: varicoflebiti), utile pertanto l’anamnesi di questi soggetti e la valutazione clinica in quanto se dovesse essere in atto una TVS, purchè accuratamente diagnostica e trattata non c’è controindicazione alla vaccinazione. Concludendo le controindicazioni al vaccino sono davvero molto poche, il nostro impegno deve essere quello di conoscere il paziente, indirizzarlo e rassicurarlo senza perderlo di vista.Walter MarroccoMaria AmitranoResponsabile Scientifico FimmgSegretario SIAPAV

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