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Specialistica

Dove va e dove andrà la Medicina Generale?

Prima analisi criticità e possibili modifiche nelle relazioni SSN/MMG in
particolare nella prospettiva della riforma dell’assistenza territoriale
determinata da PNRR
Premessa
Da anni i Servizi Sanitari Regionali stanno lavorando per il potenziamento dell’Assistenza
Territoriale, individuando e sperimentando modelli organizzativi e strumenti di intervento finalizzati
a rendere il territorio e il domicilio il principale luogo di cura. I modelli organizzativi proposti si sono
orientati alla integrazione multiprofessionale e interdisciplinare, alla valorizzazione delle professioni
sanitarie e all’utilizzo dell’ICT per l’analisi dei contesti e per gli interventi di medicina di iniziativa.
Inoltre è oramai condivisa la necessità della realizzazione di strutture di riferimento per l’erogazione
dell’assistenza primaria (Case della Comunità), in grado di garantire una risposta in fascia oraria
ampia ai bisogni della popolazione.
Sia il PNRR che il documento attuativo del Patto per la Salute 2019-2021 inerente l’assistenza
territoriale, delineano una strutturazione standardizzata della componente del SSN che fino ad ora
appariva più diversificata nelle singole realtà regionali con situazioni che hanno visto uno sviluppo
molto eterogeneo di luoghi di riferimento per i cittadini a livello territoriale.
Il sistema di strutture e organizzazione prevista (Case della Comunità, Ospedali di comunità,
Infermieri di Comunità e potenziamento dell’assistenza domiciliare) nei documenti succitati non
potrà prescindere da una diversa possibilità di interazione fra Sistemi Sanitari Regionali e
professionisti attivi sul territorio. L’aspetto più rilevante è rappresentato dal tipo di relazione che i
professionisti convenzionati intrattengono con il SSN e di come l’impostazione tradizionale di tale
relazione appaia non più in grado di garantire che l’investimento notevole, già realizzato in alcune
realtà e previsto dal PNRR, che avverrà nelle strutture di assistenza primaria italiane, rischi di non
portare ai risultati auspicati in termini di capacità di risposta ai bisogni dei cittadini.
Un sistema che si muove nella direzione di darsi una strutturazione fisica sul territorio, con luoghi di
riferimento all’interno dei quali i cittadini, le famiglie e le comunità potranno contare su un insieme
di servizi vocati alla presa in carico integrata, difficilmente potrà svilupparsi senza che possano essere
strutturati adeguatamente anche i ruoli e le funzioni, nonché le relazioni, con i professionisti che oggi
operano nell’assistenza primaria.


Tale sviluppo organizzativo dovrà, comunque anche tenere conto di quelle realtà territoriali che, per
caratteristiche oro-geografiche, richiedono una distribuzione capillare della medicina generale e della
pediatria di libera scelta per rispondere appieno ai bisogni della popolazione di riferimento. Non
ultima la necessità del coinvolgimento delle organizzazioni formali ed informali di rappresentanza
dei cittadini.
In un quadro di questo tipo l’attuale organizzazione della Medicina Generale (e della Pediatria di
Libera Scelta e in parte la Specialistica Ambulatoriale Interna), derivante dagli Accordi Collettivi
Nazionali, non riesce ad essere valorizzata all’interno dei sistemi regionali, diventando un ostacolo
al percorso di sviluppo e strutturazione.


Gli accordi susseguitisi negli anni hanno sostanzialmente ricalcato l’accordo originale del 2005 (16
anni fa!) con modifiche non sostanziali che hanno reso i testi dell’ACN in parte ambigui, prestandosi
ad interpretazioni diversificate se non addirittura contradditorie. Tutto ciò ha fatto sì che non possa
essere considerato attualmente un valido strumento di programmazione. I tre livelli di contrattazione
previsti peggiorano ulteriormente il quadro, creando disomogeneità nella erogazione dei LEA a
livello territoriale. Anche la legge 189/2012 (Balduzzi) non è riuscita a rendere gli ACN un valido
strumento di programmazione, limitandosi a dare indicazioni – a volte già realizzate in alcune regioni
– per la strutturazione dei nuovi ACN, non affrontando il nodo della personalità giuridica e del
rapporto con i SSR dei MMG, dei PLS, e degli Specialisti Ambulatoriali.
In questo contesto va anche rilevato che una delle maggiori carenze del sistema attualmente in campo
è che non contempla un sistema di valutazione che abbia delle effettive ricadute e possa costituire un
incentivo ad innalzamento del livello di qualità del sistema territoriale, livello che rimane legato,
come molti degli aspetti citati, alla attitudine, spesso anche eccellente, dei singoli.


La medicina convenzionata e l’esperienza della pandemia
La pandemia da SARS-COV-2, ha evidenziato ulteriormente che il profilo giuridico del Medico di
Medicina Generale e dei Pediatri di Libera Scelta – liberi professionisti convenzionati – (sugli
Specialisti Ambulatoriali Interni va fatto un discorso a parte perché il loro processo di
“internalizzazione” è in corso da anni e ha permesso che in alcune realtà entrassero nella
programmazione regionale/aziendale in modo coerente con i bisogni organizzativi) e i loro ACN, non
sono idonei ad affrontare il cambiamento in atto, anche pensando – in una fase post-pandemica – alla
gestione delle multi-cronicità, aumento delle fragilità, programmazione dell’assistenza domiciliare,
ecc.. Basti ricordare che gli accordi nazionali sottoscritti a sostegno delle azioni delle regioni per
fronteggiare la pandemia (intesa sull’effettuazione dei tamponi, delle vaccinazioni, ed in alcune
regioni utilizzo dei test rapidi) hanno prodotto scarsi risultati, peraltro solo in alcune realtà dove i
MMG si sono organizzati in società cooperative e hanno gestito in proprio alcuni HUB vaccinali e
centrali di tele-monitoraggio domiciliare per i pazienti COVID+; società non sono previste all’interno
dell’ACN, e rappresentano già ora una sorta di modello committente (SSR) – fornitore (cooperative
di MMG).


L’istituzione delle USCA ha sopperito alla difficoltà della medicina generale di organizzarsi
autonomamente nel fornire un effettivo supporto per la sorveglianza attiva dei propri assistiti a
domicilio. Tali strutture dovrebbero essere considerate come funzionali a una situazione emergenziale
e non dovrebbero rappresentare un modello di riferimento stabile, anche se, vista l’attività domiciliare
poco coordinata dei MMG vi è una riflessione di livello nazionale sull’utilizzo delle USCA all’interno
delle Centrali Operative Territoriali previste dal PNRR. L’attività di sorveglianza, che ha gravato
enormemente il lavoro dei Dipartimenti di Sanità Pubblica, avrebbe dovuto essere effettuata dai
MMG/PLS ma non esiste uno strumento contrattuale/normativo che permetta alle Aziende Sanitarie
di coinvolgere questi professionisti, neppure in una situazione così drammatica come una pandemia
globale.
Anche il contributo, in termini di vite umane fornito dalla medicina generale e sul quale il SSN
riconosce il valore del sacrificio, avvenuto soprattutto durante la prima ondata della pandemia, è stato
soprattutto dovuto ad un modello che non era in grado di fornire strumenti, spazi e organizzazione
adeguati in termini di sicurezza e di indicazioni operative per questi professionisti.

La medicina di famiglia ha mostrato estrema debolezza laddove interpretata in modo isolato e ha
saputo riorganizzarsi in modo resiliente, laddove erano presenti forme associative in grado di
supportare i singoli, rafforzando l’operatività e il sostegno formale informale.
Le possibili prospettive per una Medicina Generale (e PLS?) più funzionale ai bisogni del SSN
Il rapporto di lavoro dei MMG/PLS con i vari SSR dovrà uscire dalle criticità dell’attuale
convenzionamento e essere orientato ad un modello che richiami regole chiare e attività esigibili, con
sistemi di monitoraggio e remunerazione legati a risultati di salute e attività svolte. Questo per
garantire la fornitura di prestazioni programmate dalle regioni e dalle Aziende Sanitarie, sulla base
dei bisogni rilevati. Naturalmente va considerato il ruolo che tali professionisti hanno nel presidio del
territorio e nella funzione rispetto al mondo del lavoro: da questo punto di vista, anche se non citato
esplicitamente in ogni singolo passaggio, andrà valorizzato il confronto a tutti i livelli con le
rappresentanze dei professionisti.
Le ipotesi oggetto di illustrazione cercano di risolvere le criticità sopra descritte, immaginando un
quadro normativo nazionale semplificato con regole chiare e inderogabili, lasciando al livello
regionale la declinazione dei principali obbiettivi:

  1. Dipendenza
  2. Forma di Accreditamento da realizzare con modifica sostanziale di ACN
  3. Forma di Accreditamento e Accordi (tipo Privato-Accreditato)
  4. Doppio canale: Dipendenza e Accreditamento da realizzare con modifica sostanziale di
    ACN
    Rispetto agli elementi da garantire indipendentemente dalla quale sarà l’evoluzione della
    relazione fra SSN e MMG, se ne elencano di seguito alcuni di particolare rilievo:
  5. Obbligo di partecipazione a forme organizzate
  6. Fornitura di prestazioni programmate dalla Regione e dall’Azienda Sanitaria
  7. Indicatori di garanzia di presa in carico (accountability)
  8. Assistenza domiciliare parte integrante dell’attività
  9. Superamento del pagamento di PIPP e della remunerazione dei singoli interventi domiciliari
  10. Obbligo di inserimento nelle strutture del PNRR
  11. Ridefinizione della Continuità Assistenziale (ex Medico di Guardia)
  12. Presenza e ruolo Infermiere di Comunità
    Tutte le ipotesi descritte si calano in un contesto che presenta vincoli difficilmente compatibili
    con una o l’altra delle stesse, ma anche con l’attuale modello di relazioni. Fra tali vincoli sono
    di assoluto rilievo quello relativo al tetto di costo del personale dipendente; la disponibilità
    complessiva di risorse per il sistema, molto rilevante in relazione a tutto il percorso di
    realizzazione del PNNR sul territorio che necessita di importanti risorse; la disponibilità di
    risorse professionali mediche ed infermieristiche.

    Non si è affrontato in modo dettagliato il tema della attuale carenza di MMG rispetto alla quale si
    ritiene che sia da attuare in tempi brevi una revisione del corso di Corso di Formazione che preveda
    il tirocinio professionalizzante con inserimento al terzo anno in Medicina Associata con un n°
    massimo 1.000 assistiti.
    Le prime tre ipotesi presentate di seguito non sono da considerarsi necessariamente
    mutuamente esclusive. Idealmente una revisione della assistenza primaria potrebbe prevedere
    la coesistenza in prospettiva di diverse modalità di relazione, in modo da valorizzare al massimo
    le opportunità presenti nei diversi contesti regionali nell’ottica di dare una risposta efficace agli
    specifici bisogni delle comunità.
    La quarta ipotesi presenta un doppio canale che si adatterebbe all’attuale situazione.
    Dipendenza
    Questa soluzione vedrebbe rafforzata l’integrazione dei singoli professionisti e con l’organizzazione
    aziendale, senza minare il rapporto fiduciario medico-paziente, prevedendo anche in questo caso un
    meccanismo di libera scelta da parte del cittadino.
    • Vantaggi: collocazione organica in un modello organizzativo, omogeneo su tutto il territorio
    nazionale, con garanzia di inserimento dei MMG nelle strutture come ora definite anche dal
    PNRR: Case di Comunità, Ospedali di Comunità, Centrali Operative Territoriali.
    Questa ipotesi potrebbe andare incontro alla copertura delle sedi dislocate in aree ad oggi non
    gradite dai MMG, anche se tali aree poi risulterebbero comunque difficili da coprire in assenza
    di una programmazione nazionale sull’accesso ai corsi di formazione specialistici adeguati,
    come già avviene per le aree disagiate di altre attività mediche, in una situazione di scarsa
    offerta di risorse umane. Programmazione delle attività coerente con gli obbiettivi regionali e
    Aziendali. Applicazione di sistemi di valutazione consolidati e maggior governo dei
    professionisti.
    Criticità: In questo caso è necessario un atto normativo nazionale che renda compatibile
    l’incremento della dotazione organica con i tetti di spesa del personale e permetta
    l’inquadramento dei MMG nella dipendenza anche se non possiedono un titolo di
    specializzazione.
    Per allargare la platea dei dipendenti in assistenza primaria sarebbe inoltre opportuno un
    decreto che specifichi le equipollenze fra alcune specialità e l’attestato del CFSMG.
    Andrebbe poi valutata la necessità di modificare la legge 189 del 2012, di cui si riportano il
    comma 2 e 3 dell’articolo 1:
  13. Le aggregazioni funzionali territoriali e le unità complesse di cure primarie erogano l’assistenza
    primaria attraverso personale convenzionato con il Servizio sanitario nazionale. Le regioni possono,
    senza nuovi o maggiori oneri per la finanza pubblica, prevedere la presenza, presso le medesime
    strutture, sulla base della convenzione nazionale, di personale dipendente del Servizio sanitario
    nazionale, in posizione di comando ove il soggetto pubblico incaricato dell’assistenza territoriale sia
    diverso dalla struttura di appartenenza.
  14. Il personale convenzionato è costituito dai medici di medicina generale, dai pediatri di libera scelta e
    dagli specialisti ambulatoriali. Per i medici di medicina generale è istituito il ruolo unico, disciplinato

    dalla convenzione nazionale, fermi restando i livelli retributivi specifici delle diverse fi gure
    professionali.
    Questa ipotesi richiederebbe un iniziale importante investimento in quelle regioni che non
    hanno già investito nella rete delle strutture territoriali, prevedendo di fornire ambienti,
    strumentazioni e personale di supporto alla Medicina Generale. Andrebbe fatta una
    valutazione relativa al costo del lavoro e alla necessità di aumentare significativamente gli
    organici se si applicassero le regole della dipendenza rispetto ad orari di lavoro, tutela di
    malattia e infortunio, ferie. Tale aumento di organico risulta difficilmente programmabile
    nell’attuale situazione di carenza di professionisti. Altra criticità importante è quella
    previdenziale, che potrebbe essere affrontata in una prima fase utilizzando anche le
    disposizioni di cui all’art. 8 commi 1-bis e 2-bis del D.Lgs. 502-92.1 Nel tempo andrebbe però
    considerata la ricaduta su ENPAM del passaggio di quota parte dei medici di assistenza
    primaria, sempre più rilevante numericamente, alla contribuzione INPS, anche valutando la
    possibilità che per il ruolo specifico venga mantenuta la contribuzione ENPAM.
    1 Nell’ambito del percorso di definizione della figura del MMG-PLS nell’ambito della dipendenza si potrebbero utilizzare anche le
    disposizioni di cui all’art. 8 commi 1-bis e 2-bis del D.Lgs. 502-92.
    Il comma 1-bis dell’art. 8 prevede(va) per le regioni la possibilità di “individuare aree di attività della emergenza territoriale e della
    medicina dei servizi che, al fine del miglioramento dei servizi, richiedono l’instaurarsi di un rapporto d’impiego”. A tal fine i medici
    titolari di incarico a tempo indeterminato da almeno 5 anni (di rapporto convenzionale) erano inquadrabili a domanda nel ruolo sanitario
    (ergo dipendenti) nei limiti delle dotazioni organiche approvate.
    Il comma 2-bis dell’art. 8 prevede(va) quindi che al momento di tale inquadramento in ruolo (dipendenza) il medico convenzionato
    potesse optare per “il mantenimento della posizione assicurativa già costituita presso ENPAM”. A tutt’oggi ancora abbiamo MET (tutti
    quelli passati alla dipendenza) che sono passati alla dipendenza in forza delle procedure di cui al comma 1-bis e che, da dipendenti,
    versano all’ENPAM.
    Sarebbe quindi possibile riprendere i contenuti del comma 1-bis, ampliandone la portata anche alle figure del MMG-PLS dall’attuale
    previsione delle sole emergenza territoriale e medicina dei servizi, le finalità, ovvero la valutazione da parte delle regioni della necessità
    di un miglioramento del servizio, potrebbe restare ed essere comunque calzante. Il comma 2-bis a questo punto garantirebbe lo
    strumento per la “neutralità di impatto” della manovra in merito alla contribuzione, sia verso i diretti interessati, che verso ENPAM
    che manterrebbe i versamenti.
    I commi richiamati forniscono anche la copertura normativa sul riconoscimento dell’anzianità da convenzionato dopo il passaggio alla
    dipendenza (per le varie voci quali indennità di esclusività, posizione ecc.).

    Forma di Accreditamento da realizzare con modifica sostanziale di ACN
    Questa ipotesi sarebbe perseguibile tramite la definizione di un Accordo Collettivo Nazionale con
    regole più chiare e stringenti per l’accesso alla convenzione con i Servizi Sanitari Regionali.
    Si tratta dell’ipotesi considerata percorribile dalla regione Toscana per la quale il livello avanzato di
    maturazione raggiunto con un lavoro decennale nelle relazioni con i MMG viene valutato idoneo,
    anche con il supporto di un ACN innovativo, a garantire la evoluzione del modello territoriale nel
    senso tracciato da PNRR.
    In questo caso è necessario definire alcune direttrici che dovranno essere declinate nel nuovo ACN.
    • Vantaggi: in un ACN più snello andrebbero definiti i criteri strutturali, organizzativi, di
    volumi di attività e di qualità delle prestazioni, necessari per l’accesso al convenzionamento
    con il SSR. Andrebbero poi definite le modalità di verifica programmata per il raggiungimento
    degli obbiettivi assegnati. La revisione dell’ACN sarebbe sostanziale e dovrebbe eliminare
    tutti quegli spazi di ambiguità descritti sopra.
    Temi da declinare nei criteri di accreditamento per un nuovo AC
  15. Obbligo partecipazione a forme organizzate della medicina generale e adesione ai
    sistemi informatici regionali/nazionali
  16. Instaurazione del rapporto convenzionale
  17. Ridefinizione del servizio di Continuità Assistenziale (ex Guardia Medica)
  18. Definizione criteri di autorizzazione e accreditamento
  19. Ridefinizione del sistema di remunerazione
  20. Riduzione dei tre livelli di contrattazione a due
    Obbligo partecipazione a forme organizzate della medicina generale e adesione ai sistemi
    informatici regionali/nazionali
    L’ACN dovrà prevedere l’obbligo dell’adesione ad una forma organizzata per l’erogazione
    dell’assistenza primaria, con presenza di personale amministrativo, infermieristico e specialisti di
    riferimento.
    Tali organizzazioni – alle quali viene affidata l’erogazione dell’assistenza primaria in un dato
    territorio e su un determinata quota di popolazione – andranno definite all’interno della
    programmazione regionale/aziendale che terrà conto delle specificità dei vari territori. Un’ipotesi di
    massimale MMG/popolazione assistita potrà essere 1:2000, con l’inserimento di un medico ogni 1500
    abitanti, per garantire un’effettiva libertà di scelta da parte dei cittadini e il conseguente rapporto
    fiduciario.
    Il rapporto contrattuale del medico di famiglia dovrà configurarsi comunque sempre come un rapporto
    individuale con il SSN, ma dovrà rispondere a specifici requisiti, rispetto al raggiungimento dei quali
    si potrà prevedere una ragionevole, ma non indefinita gradualità.

    I requisiti da prevedere per le forme organizzate, nel loro insieme e non per il singolo medico,
    dovrebbero includere, rispetto ad una popolazione di assistiti di riferimento, la garanzia di coperture
    orarie certe, la previsione di indicatori di garanzia di presa in carico per le patologie croniche, per
    assistenza domiciliare e di capacità di risposta in caso di emergenze epidemiche, configurandosi così
    un rapporto più simile ad un rapporto di “accreditamento” del professionista che di
    “convenzionamento”.
    Una organizzazione strutturata e organizzata secondo criteri chiari e definiti a monte, in termini di
    personale di supporto, potrebbe determinare un carico di assistiti intorno ai 2000, come del resto
    avviene in buona parte dell’UE. È evidente che risulta necessario che ciascun medico di famiglia,
    nello stesso contesto lavorativo, si doti almeno di un infermiere e di una unità di personale
    amministrativo. È evidente che le forme organizzate della medicina territoriale devono dotarsi di un
    numero di infermieri e personale amministrativo adeguato alle proprie dimensioni, considerando
    inoltre la modalità di lavoro associato tra più medici di famiglia nello stesso contesto fisico come la
    situazione ordinaria, riservando l’attività in forma singola (sempre affiancata direttamente da
    infermiere e amministrativo) a situazioni eccezionali da giustificare per necessità orografiche.
    Anche se le norme nazionali già prevedono che vi sia adesione ai sistemi informativi regionali, i
    requisiti per la convenzione devono ribadire nello specifico l’adesione ai sistemi informativi e
    l’utilizzo degli strumenti messi a disposizione dai sistemi sanitari regionali come elemento base del
    rapporto, al fine di garantire una efficace relazione fra medicina territoriale ed ospedaliera, oltre che
    con il sistema socio-sanitario.
    Lo studio di medicina di famiglia così organizzato, potrà anche essere allocato all’interno delle case
    della comunità oppure esternamente ad esse, ma funzionalmente collegato con le stesse e con il
    Distretto. Naturalmente va prevista una flessibilità secondo l’organizzazione regionale.
    I medici, per garantire le caratteristiche di “accreditamento” sopra richiamate, potranno utilizzare
    società di servizi (anche sulla base dell’esperienza delle cooperative di servizi di medici già operanti
    ad esempio in Lombardia ma non solo), che dovranno a loro volta fornire, al medico e all’ Azienda
    sanitaria locale, specifici standard di garanzia sotto il profilo dell’organizzazione del servizio e dei
    supporti forniti. Tali standard vanno definiti in modo cogente a livello nazionale per evitare
    opportunismi.
    Instaurazione del rapporto convenzionale
    L’instaurazione del rapporto convenzionale dovrà avvenire secondo i criteri sovra esposti,
    prevedendo meccanismi di penalizzazione nella non accettazione e/o non apertura dell’attività entro
    massimo prefissato di giorni dall’assegnazione della sede carente. Va previsto anche l’obbligo, da
    parte delle organizzazioni sopra descritte, di farsi carico degli assistiti che erano in carico al MMG
    che ha cessato la propria attività, valutando anche il carico assistenziale. Va prevista la possibilità, da
    parte delle regioni, di sviluppare modelli organizzativi/servizi di supporto all’attività dei MMG in
    attesa dell’assegnazione della sede carente.

    Ridefinizione della Continuità Assistenziale (ex Guardia Medica)
    L’organizzazione attuale del servizio di continuità assistenziale vede un impiego inappropriato delle
    risorse e una attività non integrata con gli altri servizi di assistenza primaria, sia per carenze strutturali
    che per un alto turnover dei professionisti. Altro aspetto meritevole di considerazione è lo scarso
    utilizzo, spesso peraltro inappropriato, di tale servizio nelle ore notturne, dalle 24 alle 8 del mattino.
    Una analisi condotta in una realtà regionale nel 2015 sull’utilizzo dei servizi di PS e di continuità
    assistenziale evidenziava due dati significativi: il 90% dei circa 2 milioni di accessi al Pronto
    Soccorso si è verificato dalle ore 8 alle ore 24 e l’80% di questi accessi non era urgente, ovvero poteva
    essere gestito dal territorio (medici di famiglia e/o medici di guardia medica). Nel medesimo periodo,
    l’analisi della attività della guardia medica per singola Azienda Unità Sanitaria Locale evidenziava
    una attività concentrata quasi esclusivamente nelle ore diurne (8-20) e principalmente basata su
    consulenze telefoniche, più che visite domiciliari, mentre dalle 24 alle 8 del mattino la media delle
    chiamate/interventi era 1, max 2, per sede. È evidente che sarebbe più appropriato individuare modelli
    organizzativi che prevedano un presidio della continuità dell’assistenza, da parte delle forme
    organizzative sopra descritte di MMG, dalle 8 alle 24, lasciando ad una integrazione 116117 con il
    servizio del 118 nelle ore notturne, dalle 24 alle 8 del mattino. Va prevista la possibilità, da parte delle
    regioni, di sviluppare modelli organizzativi/servizi di supporto all’attività dei MMG dalle 20 alle 24.
    Va inoltre rilevato che in diverse aree del paese il personale impiegato nel servizio di continuità
    assistenziale è significativamente più numeroso che in altre realtà regionali.
    Definizione criteri di autorizzazione e accreditamento
    Autorizzazione:
    I requisiti di autorizzazione dei gruppi professionali sono la laurea ed abilitazione oltre ai requisiti di
    autorizzazione specifici per gli spazi utilizzati, se messi a disposizione dal gruppo. Nel caso in cui le
    aziende prevedano di mettere a disposizione gli spazi per le attività erogate, l’autorizzazione degli
    spazi rimarrà in capo alle Aziende e il gruppo di professionisti sarà autorizzato sulla sola base del
    requisito della laurea ed abilitazione professionale. Requisito di autorizzazione dovrà essere anche
    una idonea rete informatica che permette il collegamento con la rete regionale/nazionale.
    Per i gruppi che sono formati da diverse tipologie di professionisti i requisiti di autorizzazione sono
    quelli previsti per lo specifico esercizio professionale.
    Accreditamento:
    I requisiti di accreditamento, escludendo i requisiti di accesso (laurea, abilitazione, CFSMG..)
    dovranno riguardare l’organizzazione sopradescritta e la dotazione strutturale che potrà essere
    definita a livello regionale, anche in relazione agli indirizzi del PNRR e il modello complessivo di
    sviluppo di assistenza territoriale. In particolare andranno definiti requisiti relativi alla presa in carico
    della cronicità e di integrazione per la copertura della continuità assistenziale 8-24.

    Ridefinizione del sistema di remunerazione
    Va superato il modello attuale fondato su un’attività di base (minimale) definita dall’ACN e la
    successiva introduzione di attività opzionali incentivate, definite prevalentemente a livello regionale.
    Non dovranno più essere previste le PIPP o la remunerazione degli interventi domiciliari
    programmati. Un tale modello deve prevedere una ricognizione puntuale delle risorse impiegate oggi
    sulla MG, per la realizzazione di un fondo da distribuire come quota capitaria omnicomprensiva.
    L’attività, con i relativi indicatori strutturali, di processo e di risultato deve essere definita in modo
    univoco e trasparente a livello di ACN e di AIR ed eventuali difformità devono essere soggette a
    disincentivazione economica (penalizzazione), fino alla revoca del rapporto contrattuale.
    Riduzione dei tre livelli di contrattazione a due
    Il livello di contrattazione aziendale si è rivelato uno strumento per remunerare ulteriormente attività
    già remunerate da accordo regionale o per erogare ulteriori risorse senza ritorni in termini di qualità
    dell’assistenza, spesso diventando un ostacolo allo sviluppo delle strategie regionali.
    I tre livelli di contrattazione, così come strutturati, rappresentano un unicum nel panorama delle
    trattative con i soggetti aventi rapporto con SSR.
    A livello regionale potranno essere discussi obbiettivi di salute e standard strutturali e la
    finalizzazione delle eventuali risorse previste a tal fine dall’ACN. Dovrebbero essere previsti anche
    meccanismi di penalizzazione da applicare nel caso in cui l’erogazione dei servizi si dimostri sotto
    standard.
    Va poi sottolineato che una modifica così rilevante dei contenuti di ACN richiederebbe un elevato
    livello di condivisione con le rappresentanze dei MMG.
    Forma di Accreditamento e Accordi
    La previsione di un sistema di relazioni basato sui principi di accreditamento e committenza potrebbe
    rappresentare una strada in grado di garantire la rispondenza alle necessità dell’organizzazione
    dell’assistenza territoriale, prevedendo sistemi più flessibili in grado di stimolare la tendenza ad
    elevare la qualità del servizio oltre alla spinta verso forme organizzative più adeguate alle singole
    realtà. Anche se al SSN sarebbe richiesto uno sforzo in termini di definizione dei requisiti e di
    maturazione delle competenze di sistema per la gestione delle relazioni contrattuali, oltre che di un
    sistema di regole in grado di dare continuità al sistema, potrebbe evitare diverse problematiche.
    Naturalmente il tema di come approcciare i diritti acquisiti dei MMG rimarrebbe, ma la gestione di
    un sistema nel quale, idealmente, l’accreditamento di un gruppo di professionisti che venga
    contrattualizzato per garantire l’assistenza primaria ad un determinato bacino di utenza potrebb
    prevedere l’integrazione, all’interno di tale gruppo, anche di MMG titolari di convenzioni a tempo

    indeterminato, pur con le innegabili difficoltà del caso. Va detto che un sistema che può al proprio
    interno prevedere ruoli, e remunerazioni, più flessibili potrebbe rispondere molto bene alle diverse
    attitudini e necessità dei singoli medici rendendo anche più appetibili le aree periferiche, permettendo
    comunque di consolidare un sistema di controllo della qualità dell’assistenza strutturato e rilevante.
    Tale ipotesi, da sostenere con atto normativo di rango nazionale, dovrebbe prevedere:
    • Erogazione della Medicina Generale e Pediatria di Libera Scelta esclusivamente in forma
    associata
    • Costituzione di soggetti giuridici accreditabili, che ricomprendono un determinato numero
    MMG/PLS ed altri professionisti sanitari, e che, fatti salvi i casi in cui sede e strumenti
    vengano messi a disposizione nell’ambito delle case di comunità, forniscono anche gli
    strumenti e gli spazi per l’erogazione di prestazioni sanitarie.
    • Programmazione regionale per l’affidamento di aree distrettuali da affidare ai soggetti di cui
    al punto precedente utilizzando lo strumento degli accordi di fornitura che definiscono gli
    aspetti di servizio e di remunerazione a partire da riferimenti individuati a livello nazionale.
    Doppio canale: Dipendenza e Accreditamento da realizzare con modifica sostanziale di ACN
    La soluzione del doppio canale potrebbe prestarsi bene ad affrontare in una prospettiva graduale le
    attuali criticità e la necessità di non mettere a rischio l’investimento fatto sull’assistenza territoriale
    con il PNRR. Anche in questo caso andrebbero attuate le modifiche normative atte a permettere
    l’assunzione a tempo indeterminato dei medici con il solo attestato CFSMG (oggi solo i medici
    specializzati possono essere assunti) e a impiegare come medici di assistenza primaria medici
    specializzati (definizione delle equipollenze), ma la previsione di un doppio canale permetterebbe di
    gestire nel tempo il percorso senza dover affrontare tutto il sistema nel suo complesso. Trattandosi di
    un doppio canale, dovrebbe accompagnarsi ad una revisione dell’ACN che si muova nella direzione
    soprarichiamata, fissando un sistema di ACN/“accreditamento” che faccia sì che i medici che
    mantengono lo status convenzionale si attengano agli standard definiti a livello nazionale e regionale
    come descritto sopra. Si tratterebbe di una soluzione che permetterebbe ai più “vocati” di lavorare
    come dipendenti all’interno del SSR, in strutture regionali (Case della Comunità o luoghi individuati
    in aree a bassa intensità abitativa) e applicando percorsi e strumenti definiti a livello regionale. Un
    ulteriore punto a favore sarebbe quello di poter essere introdotto insieme alla approvazione delle
    norme sulla riforma dell’assistenza territoriale legate al PNRR, che potrebbero rappresentare il
    veicolo normativo per poter apportare le modifiche necessarie, compresa la probabile modifica del
    decreto Balduzzi. Ulteriori limiti ed opportunità di tale ipotesi sarebbero quelli già illustrati
    relativamente alla dipendenza e all’accreditamento da realizzare con modifica ACN.
    Si tratterebbe inoltre di una ipotesi che, sulla base delle esigenze legate alla demografia professionale
    e dello stato di evoluzione già realizzato nelle diverse regioni, potrebbe prevedere mix quantitativi
    anche differenziati fra un canale e l’altro.
    Ulteriori osservazioni
    – valutare il passaggio del CFSMG all’Università (con comunque governo da parte delle
    regioni e coinvolgimento nella didattica di dirigenti del SSR e professionisti della MG),

    – definizione di equipollenze rispetto alle specializzazioni compatibili con la normativa
    europea.
    – prevedere un processo graduale di passaggio dall’attuale ACN all’assetto individuato come
    più utile, in modo da impattare in modo ottimale sul ricambio generazionale ormai
    ampiamente in atto.
    – valutare come disincentivare offerte tendenti a rendere svantaggiosa l’attività in gruppo e
    supportata da personale (ad esempio offerta gratuita di strutture nei piccoli comuni a medici
    singoli, offerta di strutture da parte delle farmacie, con possibile sovrapposizione di conflitti
    di interesse).
    – Una valutazione specifica è necessaria per il ruolo, essenziale, del personale infermieristico.
    L’infermiere di famiglia e di comunità è oramai una realtà condivisa dai sistemi sanitari
    regionali e ne sono state definite le competenze. Va valutata attentamente la relazione con i
    MMG/PLS, anche a seconda dei modelli regionali più o meno internalizzati. A prescindere
    dai diversi ruoli che l’infermiere potrà assumere all’interno dell’organizzazione distrettuale,
    risulta di essenziale importanza la presenza fisica nello stesso luogo di lavoro di MMG e
    infermiere, professionista, quest’ultimo, che anche in tale assetto organizzativo può
    implementare la propria autonomia e responsabilità.
    Proposta per un percorso strategico di modifica ruolo e rapporto con SSN dei
    MMG (PLS e Specialisti ambulatoriali?)
    Il percorso di analisi del contesto e di realizzazione della modifica del ruolo dei medici convenzionati
    deve vedere una condivisione importante di tutte le amministrazioni regionali e del Ministero della
    Salute e deve affrontare tutti gli aspetti indicati sopra, sia di carattere programmatorio che normativo.
    È inoltre indispensabile definire una road map chiara con scadenze definite e non dilazionabili nel
    tempo, anche alla luce degli impegni del governo nei confronti della UE in relazione ai contenuti del
    PNRR.
    A tal fine è importante:
    • Definire una data dalla quale i nuovi MMG/PLS, inseriti nel sistema, accedano o come
    dipendenti o in forza di un nuovo ACN o come accreditati (data ideale, anche per coerenza
    con decreto su riorganizzazione assistenza territoriale da PNRR, sarebbe il 1.1.2022)
    • Definire la tempistica entro la quale i medici ora convenzionati passino al nuovo rapporto di
    lavoro (nel caso non si opti per il doppio canale o la sola ridefinizione dell’ACN)
    Il percorso dovrà prevedere la costituzione di una task force definita dalla Conferenza delle Regioni
    e con un mandato chiaro fornito dalla Commissione Salute, che coordini alcuni tavoli di lavoro che
    producano in breve tempo:
    • Analisi del contesto attuale: quanti MMG, PLS, Spec Amb, forme organizzative, costi
    generati da ACN, AIR, AAA, ecc.

    • Valutazione impatto economico/finanziario e in termini di personale di supporto (infermieri,
    personale amministrativo) per l’ipotesi del passaggio alla dipendenza
    La Conferenza delle Regioni si fa parte attiva nei confronti del Ministero della Salute al fine di:
    • Emanazione Decreto Ministeriale per riconoscimento, tra i requisiti di accesso alla dirigenza
    medica del SSN, del CFSMG, prevedendo la riformulazione della legge 189/2012
    E successivo
    • Inserimento all’interno del Decreto sulla riorganizzazione dell’assistenza territoriale che il
    ministro dovrà adottare entro la fine del 2021, come da impegno per il PNRR,
    a) La facoltà delle Regioni di assumere a tempo indeterminato nella dipendenza i nuovi
    MMG, istituendone il profilo.
    b) La facoltà delle Regioni di accreditare nuovi MMG, definendone i requisiti.
    Demandando alla tornata di contrattazione collettiva 2019-2021, la definizione degli aspetti giuridicoeconomici
    di inquadramento della nuova figura professionale di MMG dipendente.
    Naturalmente l’approfondimento dei passaggi normativi rappresenta uno degli elementi più rilevanti
    in stretta relazione con gli orientamenti che verranno assunti.

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